『自由への終わりなき模索』予約受付フォーム

この度は『自由への終わりなき模索』のご予約お申し込みいただき、ありがとうございます。

※以下ご記入の上、ご送信ください。
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●【予約申込者氏名】●【受信用メールアドレス】●【電話番号】
●項目(A)(B)(C)
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【予約申込者氏名】 ※必須

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【受信用メールアドレス】 ※必須 『予約確認メール』が送信されます。:

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【電話番号】 ※必須 ○○○○-××××-△△△△（市外局番からご記入ください）

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以下(A)(B)(C)をご記入ください。
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(A)【受け取り方法／支払金額】選択 ※必須

●模索舎店頭受取：支払金額5,500円●郵送受取：支払金額6,000円

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(B)【お支払い方法】選択 ※必須

●郵便振替:00180-7-21310　模索舎●りそな銀行 新宿支店　普通　1807957　合同会社模索舎●楽天銀行 ワルツ支店　普通　7043401　合同会社模索舎●PayPay銀行 すずめ支店　普通　2047546　合同会社模索舎●【模索舎店頭支払い】
※(A)で選択した「支払金額」をお支払いください。
◎支払期限:予約申し込み日〜2025年7月23日
※支払期限を過ぎた場合、予約はキャンセルとさせていただきます。
※代金支払後の返金は受け付けません。

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(C)【発送先住所】※(A)で「郵送受取」を選択した方はご記入ください。

〒-〒○○○-××××（7桁の数字をご記入ください）
北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県山梨県長野県新潟県富山県石川県福井県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県
※アパート、マンション等

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